FORMULAIRE INTERVENTIONS

 Formulaire d’inscription pour recevoir une d’intervention spécialisée

 

Pour vous recevoir une aide spécialisée, remplir et envoyez nous en ligne le formulaire d’inscription ci-dessous:

P.S. : Suite à votre inscription, nous communiquerons avec vous dans les plus brefs délais pour finaliser avec vous la cueillette d’informations et par la suite, vous proposer une démarche d’intervention adaptée à vos besoins.

 

Demandeur

Nom:

Prénom:

Statut:

Organisation ou Établissement:

Adresse:

Ville:

Province:

Code postal:

Téléphone:

Courriel:

Description de situation

Nom de la personne ciblée:

Prénom:

Groupe d`âge:

Type de déficit:

Difficultés rencontrées ou besoins identifiés

Attentent particulières